Ansøgning om etablering af privat renseanlæg
Der kan være sider eller spørgsmål, der kun vises afhængigt af, hvad du har svaret på andre spørgsmål.
Information
Indsender
- CVR/CPR
- Fornavn og efternavn
- Navn på kontaktperson ved virksomheden
- Mailadresse
- Telefonnummer
Ansøger
- Er ansøger den samme som dig, der sender ind?
- CVR/CPR
- Fornavn og efternavn
- Navn på kontaktperson ved virksomheden
- Mailadresse
- Telefonnummer
- Er ansøger den samme, som ejer grunden?
- CVR/CPR
- Fornavn og efternavn
- Navn på kontaktperson ved virksomheden
- Mailadresse
- Telefonnummer
- Vedhæft fuldmagt over, at du kan søge på vegne af ansøger og at den videre dialog sker med dig.
Vælg boligtype:
Helårsbolig, privat / Helårsbolig, udlejning / Sommerhus, privat / Sommerhus, udlejning / Landbrug / Campingplads / Hotel / Andet
Beskriv boligtypen nærmere:
Etableres minirenseanlæg med integreret bundfældningstank?
Ja / Nej - minirense med separat bundfældningstank / Nej - beplantet filteranlæg / Nej - anden type renseanlæg
Hvor mange husstande skal der tilsluttes anlægget?
1 / 2 / 3 / 4 / 5 / > 5
Hvor mange husstande tilsluttes anlægget?
1 / 2 / 3 / 4 / 5 / > 5
Placeres hele anlægget på egen matrikel?
Ja / Nej
Vedhæft aftale omkring placering af anlægget (helt eller delvist) på anden matrikel:
Hvor ledes vandet hen?
Udledning til vandløb / Udledning til havet / Udledning til sø / Nedsivning / Lukket system
Hvordan forsynes ejendommen med drikkevand?
Egen boring / Andens boring / Vandværk
Hvad er DGU nummer?
Hvilket vandværk forsyner ejendommen?
Hvilke ejendomme leder husspildevand til renseanlægget?
Placering af bundfældningstank
- Indtegn der hvor der er et kort
Placering af bundfældningstanken
- Indtegn der hvor der er et kort
Hvis anlægget placeres på anden matrikel angives adressen:
Placering af renseanlæg
- Indtegn der hvor der er et kort
Placering af renseanlægget
- Indtegn der hvor der er et kort
Er anlægget typegodkendt?
Ja / Nej / Ved ikke
Hvad er belastningen i PE (anlæggets kapacitet)?
5 / 10 / 15 / 20 / 25 / 30 / > 30
Hvilken fabrikant/type af renseanlæg etableres?
Hvad er anlæggets godkendte renseklasse?
O / SO / SOP / OP
Placeres renseanlægget indenfor 15 meter af en boring?
Ja / Nej
Hvad er afstanden til nærmeste nabo- eller vejskel?
Genanvendes en eksisterende tank?
Ja / Nej - eksisterende udskiftes / Nej - der er ikke en eksisterende tank
Er bundfældningstanken CE-mærket?
Ja / Nej / Ved ikke
Hvad er størrelsen/volumen på bundfældningstanken (angives i m3)?
Hvor mange kamre er der i tanken?
1 / 2 / 3 / Ved ikke
Hvilken fabrikant/type af bundfældningstanken etableres?
Placeres bundfældningstanken indenfor 15 meter af en boring?
Ja / Nej
Hvad er afstanden til nærmeste nabo- eller vejskel?
Udløb til sø
- Indtegn der hvor der er et kort
Udløb til vandløb
- Indtegn der hvor der er et kort
Udkøb til havet
- Indtegn der hvor der er et kort
Hvilket vandområde ledes vandet til?
Benyttes der eksisterende udløbsrør?
Ja / Nej
Placering af nedsivning
- Indtegn der hvor der er et kort
Er området, hvor anlægget skal placeres, inden for beskyttelseslinjer?
Ja / Nej / Ved ikke
Er området, hvor anlægget skal placeres, omfattet af naturbeskyttelse?
Ja / Nej / Ved ikke
Ligger anlægget i område med jordforurening?
Ja / Nej / Ved ikke
Er bygning og/eller området omfattet af fredning?
Ja / Nej / Ved ikke
Er afstanden til nærmeste vandløb, sø eller hav mere end 25 meter?
Ja / Nej / Ved ikke
Hvad er afstanden til nærmeste vandløb, sø eller hav (angives i meter)?
Er der boring indenfor 300 meter (med krav om drikkevandskvalitet) eller 150 meter (uden krav om drikkevandskvalitet)?
Nej, Ja - boring med krav om drikkevandskvalitet indenfor 300 meter, Ja - boring uden krav om drikkevandskvalitet indenfor 150 meter, Ved ikke
Hvad er afstanden til nærmeste boring eller brød, der anvendes til drikkevandsformål (angives i meter)?
Hvad er afstanden til nærmeste boring, der anvendes til markvandingsformål eller havevanding (angives i meter)?
Angiv eventuelle bemærkninger til placeringen:
Angiv afstanden til beboelse, nærmeste vejskel og matrikelskel:
> 5 meter / 2 - 5 meter / < 2 meter / Ved ikke
Hvor er der under 5 meter til nedsivning:
Beboelse, Bebyggelse uden beboelse, Vejskel, Matrikelskel
Angiv afstand til andet nedsivningsanlæg:
> 50 meter / 20 - 50 meter / < 20 meter / Ved ikke
Hvad er afstanden til andet nedsivningsanlæg med husspildevand (angives i meter)?
Redegørelse for afstanden mellem nedsivningsanlæggene ikke medfører risiko for forsumpning i området eller opkoncentrering af spildevand:
Vedhæft nødvendigt dokumentation
Bemærkninger til ansøgningen
Summering